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健康信息

HIPAA 隱私慣例通知 生效日期：04/14/2003 更新：04/02/2012 本通知描述了有關您的醫療信息可能會如何被使用和披露，以及您如何獲得這些信息。請仔細閱讀。 我們關心患者的隱私，並努力在此實踐中保護我們醫療信息的機密性。新的聯邦立法要求我們發布關於我們隱私慣例的正式通知。您有權對您的醫療信息保密，法律要求這種做法是為了維護該信息的隱私。這種做法必須遵守當前有效的隱私慣例通知的條款，並提供有關受保護健康信息的法律義務和隱私慣例的通知。如果您對本通知有任何疑問，請聯繫本事務所的隱私官。 誰將遵守本通知：任何被授權將信息輸入您的醫療記錄的醫療保健專業人員、可能需要訪問您的信息的本診所的所有員工、工作人員和其他人員都必須遵守本通知。本行的所有子公司、業務夥伴（例如計費服務）、站點和地點可能會相互共享醫療信息，以進行本通知中所述的治療、付款或醫療保健操作。當涉及治療時，只會共享完成任務所需的最少信息。 我們可能如何使用和披露關於您的醫療信息：以下類別描述了我們可能在未經您的特定同意或授權的情況下使用和披露醫療信息的不同方式。為每一類使用或披露提供了示例。並未列出所有可能的用途或披露。 治療：我們可能會使用您的醫療信息為您提供醫療或服務。示例：在針對特定病症治療您時，我們可能需要知道您是否有過敏症，這會影響我們為治療過程開出的藥物。 付款：我們可能會使用和披露有關您的醫療信息，以便對您從我們這裡獲得的治療和服務進行計費，並且可能會向您、保險公司或第三方收取費用。示例：我們可能需要將您的受保護健康信息（例如您的姓名、地址、就診日期和識別您的診斷和治療的代碼）發送給您的保險公司以進行付款。 對於醫療保健業務：我們可能會在醫療保健業務中使用和披露您的醫療信息，以確保您獲得優質護理。例如：我們可能會使用醫療信息來審查我們的治療和服務，並評估我們的員工在照顧您方面的表現。 未經同意或授權可進行的其他使用或披露： 根據執法機構調查期間的要求 避免對公共健康或安全的嚴重威脅 根據軍事指揮當局的醫療記錄要求 工傷賠償或類似的索賠處理程序 作為對法律程序的回應 驗屍官或法醫鑑定屍體 為犯人而向懲教機構或執法人員 根據美國食品和藥物管理局 (FDA) 的要求 其他醫療保健提供者的治療活動 其他涵蓋實體和提供商的支付活動 其他涵蓋實體的醫療保健運營活動（在 HIPAA 允許的範圍內） 法律要求的使用和披露 在家庭暴力或忽視情況下的使用和披露 衛生監督活動 其他公共衛生活動 我們可能會與您聯繫以提供預約提醒或有關治療替代方案或您可能感興趣的其他健康相關福利和服務的信息。 需要您的書面授權才能使用和披露受保護的健康信息： 本通知或適用於我們的法律未涵蓋的醫療信息的其他使用和披露將僅在您的書面授權下進行。如果您授權我們使用或披露有關您的醫療信息，您可以隨時以書面形式撤銷該授權。如果您撤銷您的授權，我們將不再出於您的書面授權所涵蓋的原因使用或披露您的醫療信息。您了解我們無法收回我們已在您授權下作出的任何披露，並且我們必須保留我們為您提供的護理的記錄。 請求保密通信的權利：您有權請求我們應如何向您發送有關醫療事務的通信以及您希望將這些通信發送到何處。要請求保密通信，您必須在本實踐中向隱私官提出請求。我們不會詢問您提出要求的原因。您的請求必須說明您希望聯繫的方式或地點。如果請求給實踐帶來不合理的負擔，我們保留拒絕請求的權利。 被告知違反 PHI 的權利：法律強制要求這種做法通知任何發現其受保護健康信息受到違反的患者。本診所的隱私官將對違規行為進行風險評估，以確定是否需要通知患者。根據風險評估的結果，此做法的隱私官將確定是否需要繼續進行違規通知。此通知是通過一級郵件發送的，將在發現違規行為後 60 天內發出。 檢查和復制的權利：您有權檢查和復制可用於對您的護理做出決定的醫療信息。通常這包括醫療和賬單記錄，但不包括心理治療記錄；為用於民事、刑事或行政訴訟或訴訟而編制的信息，以及法律禁止訪問的受保護健康信息。要檢查和復制可用於對您做出決定的醫療信息，您必須以書面形式向本診所的隱私官提交您的請求。如果您索取信息的副本，我們保留對複制、郵寄或與您的請求相關的其他用品的費用收取費用的權利。在某些非常有限的情況下，我們可能會拒絕您的檢查和復制請求。如果您被拒絕訪問醫療信息，您可以要求對拒絕進行審查。本實踐選擇的另一位有執照的醫療保健專業人員將審查您的請求和拒絕。進行審查的人不會是拒絕您請求的人。我們將遵守審查結果。 修改權：如果您認為我們掌握的關於您的醫療信息不正確或不完整，您可以要求我們修改信息。只要信息被保留，您就有權要求修改。要請求修改，您的請求必須以書面形式提出並提交給隱私官。此外，您必須提供支持您請求的理由。如果您的修改請求不是書面形式或未包含支持該請求的理由，我們可能會拒絕您的修改請求。此外，如果信息不是我們創建的、不是本診所保存的醫療信息的一部分、不是您被允許檢查和復制的信息的一部分，或者我們認為是我們認為的信息的一部分，我們可能會拒絕您的請求準確和完整。如果我們拒絕您的修改請求，您有權向我們提交不同意聲明。我們可能會準備對您的陳述進行反駁，並將向您提供任何此類反駁的副本。不同意的陳述和任何相應的反駁將被存檔，並與任何未來授權請求有關您記錄的適當部分的信息一起發送。 要求限制的權利：您有權要求限制您的醫療信息。除非法律另有要求，否則如果出於執行付款或醫療保健操作的目的（而不是為了進行治療）和受保護的健康信息而向健康計劃披露，則該組織必須遵守所要求的限制僅與所涉及的醫療保健提供者已全額支付的醫療保健項目或服務有關。為了遵守限制，您需要填寫隱私官在本實踐中提供的申請表。 對非標準披露進行會計處理的權利：您有權索取一份我們對您的醫療信息進行的披露清單。要請求此列表，您必須在本診所向隱私官提交您的請求。您的請求必須說明您希望收到一份不超過 6 年的披露清單的時間段，並且不得包括 2003 年 4 月 14 日之前的日期。您的請求應指明您希望該清單的形式（例如：紙質/電子）。您在 12 個月內請求的第一個列表將是免費的。對於其他列表，我們保留向您收取提供列表費用的權利。 獲得本通知紙質副本的權利：您有權隨時獲得本通知的紙質副本。即使您同意以電子方式接收本通知，您仍然有權獲得紙質副本。要獲取當前通知的紙質副本，請在此實踐中向隱私官書面索取一份。 您對醫療信息的個人權利；投訴：如果您認為您的隱私權受到侵犯，您可以向本診所的隱私官或衛生與公共服務部部長提出投訴。所有的申訴必須以書面的形式提交。您不會因提出投訴而受到處罰或歧視。 本通知的更改：我們保留更改本通知的權利。我們保留對通知的修訂或更改對我們已經擁有的關於您的醫療信息以及我們將來收到的任何信息生效的權利。我們將發布當前通知的副本，生效日期位於最後一頁的下角。

在線患者表格 為方便起見，您可以通過打印和填寫我們的患者信息、健康史和患者同意書，並在您訪問之前將它們郵寄到我們的辦公室來預先註冊。 只需單擊新患者登記表和健康歷史表，即可開始下載。然後打印表格，填寫並帶到您的約會中。當您第一次來我們這裡時，這將節省您的時間。 New Patient Form Health Information Release After-Hours Coverage Interpretation Services Sliding Fee Application

Pediatric Providers Taylor Bodnar, PNP Ages 18 & Under Albion Community Health Center Dr. Claravel Criste Ages 18 & Under Rea Clinic Christopher Book A Video Visit Book A Video Visit Dr. David Israel Ages 18 & Under CRHPC Carmi Community Health Book A Video Visit Dr. Jed Jones Ages 18 & Under Fairfield Community Health Book A Video Visit Dr. Ashley Kaytor-McCoy Ages 18 & Under Rea Clinic Benton Book A Video Visit McKenna Loss, PNP Ages 18 & Under Fairfield Community Health Book A Video Visit Family Medicine Providers Dr. Michael Blain All Ages Eldorado Rural Health Shawneetown Healthcare Amy Bratcher, DNP All Ages Sesser Community Health Matthew Brown, PA-C All Ages Fairfield Community Health Book A Video Visit Book A Video Visit Book A Video Visit Tamara Collard All Ages Du Quoin Community Health Book A Video Visit Michaela Davis, FNP All Ages Du Quoin Community Health Dr. Nathanael Dolan Ages 6mo & Up CRHPC Carmi Community Health Jo Doss, PA-C Ages 2 & Up Johnston City Community Health Erica Escue, PA-C Ages 1 & Up Rea Clinic Benton Book A Video Visit Book A Video Visit Book A Video Visit Book A Video Visit Allison Frost, FNP Ages 2 & Up Fairfield Community Health Gina Gunther, FNP Ages 6 & Up Johnston City Community Health Kristina Hart, FNP Ages 1 & Up Mt Vernon Community Health Meredith Lukens, PA-C All Ages Rea Clinic Christopher Book A Video Visit Book A Video Visit Book A Video Visit Book A Video Visit Dr. Steven Mitchell All Ages Fairfield Community Health Curt Morris, PA-C All Ages Eldorado Rural Health Dr. Christa Pestka Ages 3mo & Up Johnston City Community Health Megan Plummer, FNP All Ages Sesser Community Health Book A Video Visit Book A Video Visit Book A Video Visit Book A Video Visit Teri Rogers-Smith, PA-C 3mo & Up Rea Clinic Christopher Christy Schuck, FNP 1 yr & Up Fairfield Community Health Charelle Smith, MD All Ages Rea Clinic DuQuoin Greta Smith, FNP All Ages Shawneetown Healthcare Book A Video Visit Book A Video Visit Book A Video Visit Book A Video Visit Gretchen Sutton, PA-C All Ages CRHPC Carmi Community Health Dr. Elizabeth Sweet-Friend All Ages Fairfield Community Health Cameron Yosanovich, FNP 1 yr & Up Rea Clinic Christopher Book A Video Visit Book A Video Visit Book A Video Visit Adult Medicine Providers Jacklyn Fitzpatrick, AGNP-C Adults Rea Clinic Christopher

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